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铁算盘马会特马绵阳市中心医院王东:分级诊疗
发布时间:2019-10-07

  提升县级医院服务能力,到2017年基本实现大病不出县,是2009年新医改工作中心之一“强基层”期望达到的目标。但我国优质医疗资源分布并不均衡,分级诊疗势在必行。

  绵阳市中心医院院长、党委书记王东从三个方面讲述了,在分级诊疗背景下,他对于公立医院发展、定位的思考与理解。

  建国以前,由于我国没有形成初级卫生保健体系和公共卫生体系,所以当时并不存在分级诊疗。

  建国以后,政府开始大力投入,办医、办学。从1949年到1979年,花了30年时间,我国低水平保障的初级卫生保健体系和公共卫生体系才建立起来。在这个体系下,当时城市是公费医疗为主,农村是合作医疗为主。由于经济社会发展程度不高,那个时候的病人,基本没有无需就医的情况。

  1979年以后,我国迎来了经济体制改革,社会各个层面都得到了极大改善,医疗成为了当时最后一块堡垒。

  1985年,我国借用经济改革的模式与道路,把医疗也推向了改革。政府首先要改的,实际上是公费医疗,以及看病难的问题。

  受医技水平、发展水平限制,当时根本就没有设备,没有药品,也没有那么多用于人体的材料,所以形成了看病难的问题。后来政府简政放权,放开考核,都是为了将医院逐渐推向市场,解决这一问题。所幸,这次改革达到了既定目标,医疗生产力极大提高。

  2002-2003年的“SARS事件”,又让我们陷入对公共卫生问题的反思当中。2005年7月28日,《中国青年报》刊出报道,披露了国务院发展研究中心《中国医疗卫生体制改革》课题组研究报告的主要内容。这个由发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风领衔起草的研究报告,最引人注目的是其中一个结论:“我国医改基本不成功”。而此后不久,新华社又公开发表了卫生部长高强7月1日在形势报告会上所做的《发展医疗卫生事业,为构建社会主义和谐社会做贡献》专题报告的全文。这个报告也称此前的医改问题多多,不能算成功。

  但是就医改的目标来说,我们基本上成功了,只是设计的方向出现了偏差。所以2009年以后,我国开始了新一轮的医改。面临新医改,各个不同的部门提出了八个医改方案。但不管是哪个医改方案,最后都将医疗卫生的重点要求放在基层。至此,我国医改走上了强基层的道路。

  2016年的全国卫生与健康大会上,习主席在报告里非常明确地提出,以基层为重点,将农村重点调整到基层重点。也就是说,对于医疗行业,并不仅仅是农村医疗才叫基层医疗,城市也有基础医疗。

  2015到2016年,国家提出在全国超过1200家的三级甲等医院里面,要有一百家优质三级甲等医院。我国23个省,4个直辖市,5个自治区,要有三百多家医疗机构作为区域医疗中心。在地市州这一级,几乎是平均每一个省市要有接近十个。这是国家对于做分级医疗机构,以及不同医院功能定位的设计。

  但是当时医疗机构之间的联系并不紧密,基本上是松散型的,多年难以落地。为什么设计出来又落实不下去?

  从我国经济社会发展状况来看,随着时间的延长,我国的经济体系从无到有到基本完善。这背后,生产力也不断得到发展,越来越现代化、智能化。生产关系也从低下到平衡到提高。这样一个逐渐发展的过程,就是生产关系不断适应生产力的一个过程。

  与此同时,我国的卫生状况如何?以30年为一个时间段来看的线年,我国基本公共卫生体系和基本保健指数是平衡的,但现在我们提的是既不平衡,也不充分。随着经济发展,不管从科技水平,医务人员受教育水平,还是医疗环境、基础设备等生产资料来看,我国的医疗卫生生产力一直在发展,但是医疗卫生生产关系,跟生产力的发展状况之间出现了落差。

  一是医疗卫生体系的问题。二是,医务人员受教育程度虽然在提高,医务人员的地位却在下降。随着经济的发展,医疗科技能力的增强,我们的医技水平越来越高,医疗环境也越来越好,但是医患关系却越来越差。同时,医务人员获取的报酬,与其付出的劳动,存在“剪刀差”。总的来说,就是医疗卫生生产关系,不适应生产力的发展。我们要改的应该是生产关系。

  公立医院是改革主体,但从外部来说,很多关系我们其实没有理顺,尤其是价格和调控。劳动价值被严重低估,政府投入也不够,而且现在鼓励异地报销要实现分级诊疗,这些都是要解决的问题。

  医院内部也存在问题。药品、耗材的问题,加强党的领导、培训教育的问题,还有就是医院定位不清的问题。

  医院的评审,尤其是等级医院评审,是根据医院的质量、安全、服务、管理来进行的,这四个方面做得越好,级别就越高,定位就越清晰。此外,医保的杠杆作用也非常重要。

  医院要落实分级诊疗,首先要做好顶层设计。所以,每个地区都有自己的区域文化,即指导性意见。这个是医院必须把握的。

  现在医院的结构发生了变化,很多日间手术可以到县级医院去做。这对三级医院也产生了一定影响。首先,如果是教学医院,不做日间手术,对医院教学有影响。其次涉及到的就是经济利益。

  大三甲医院的定位,或者说公立医院的社会责任,就是执行党和国家的方针政策、医疗法规法律,还应该为国家的法规制定做贡献,同时将对口帮扶和精准扶贫作为一个政治任务,然后就是在突发性公共卫生事件中的一些应急医疗救援工作。

  现在也提倡价值医疗。价值医疗的第一条就是控费,二是治疗效果,三是病人满意度,最后才是公立医院的营运,即医院战略管理、绩效管理、人才、学科发展等等。但营运也很重要,公立医院院长谈的最多的就是营运责任。营运做不好,医院难以为继,就没有条件去实现自己的政治责任和社会责任。

  首当其冲的就是绩效改革。一谈到绩效,我们很容易将它和工资挂钩,但它现在的内涵更加丰富,包括了今年卫健委出台的各项定量定性的指标。其中很重要的一点就是,全国的三级甲等医院,全部拉到一条线上进行考核。比如,铁算盘马会特马!西部的三甲医院和东部沿海地区的三甲医院,都用同一个指标来衡量。

  分级诊疗要求医院做价值医疗。价值医疗即性价比的问题,也就是投入跟产出的比例。它涉及三个方面:

  一是费用,不仅仅是直接成本,它还包括病人的时间成本、交通成本、赔付成本,体力以及个人社会资源的消耗等等。比如西部的病人到上海去就诊,产生的成本是多少。价值医疗的一个特点就是将这些社会成本全部计算进去;

  二是预期效果。这个效果不仅仅是生物医学方面的效果,还包括患者的安全感、舒适感,以及是否受到尊重,就是患者的就医体验;

  三是患者满意度。在价值医疗中,满意度也不单纯指身体方面,还包括心理方面。

  所以现在提的越来越多的就是医疗价格,是如何发挥医保的杠杆作用。对此,DRG是一个手段。实际上美国最开始做DRG,也是作为控费手段,支付手段只是其中之一,同时它还是一个管理工具,一个质量评价工具。

  最终我们要实现的是高质量的发展。现在全社会都提高质量发展,经济要求高质量,卫生也要求高质量话。要求高质量发展,就要从发展模式入手,医院要适应新时代的现代化医院制度建设,以及构建紧密型医联体。

  高质量发展跟社会经济的发展相一致。比如长三角,经济发展同质化。各项改革工作推进起来就相对容易一点。

  医改是全世界的难题,牵涉的利益太多,打通利益关节也比较困难。对我国这个发展中国家和人口大国来说,医改的难度和挑战更大。医联体和分级诊疗是解决我国医改中许多现实难题的切入点和突破口。


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